只有开腹，才可以获赔？！

来源｜最高人民法院新闻局

作者｜佛山市中级人民法院四级高级法官 徐立伟

插图｜佛山市顺德区人民法院 何颖美

接过书记员新收的案卷，我默默翻阅着资料。原以为只是一起普通的人身保险合同纠纷，但上诉人提交的几份结论迥异的类案生效文书引起了我的注意，就像是为后期案件的“烧脑”埋下伏笔。

年近五旬的郑伯是广东某纺织公司的员工。2020年7月，公司为郑伯投保了团体意外健康保险。其中，合同载明40种约定保障的重大疾病，包括：主动脉手术，主动脉手术是指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。

不幸的是，在投保的9个月后，郑伯经医院诊断患有主动脉夹层B型在内的多项疾病，并接受了胸主动脉夹层腔内隔绝术等造影术。

然而，出院后，保险公司以郑伯的疾病不属于“重大疾病”拒绝理赔。理由是郑伯的主动脉手术采用的是微创法而非开胸开腹法，这与保险合同条款相悖，双方为此对簿公堂。

放下案卷，我陷入沉思：合同中关于主动脉手术的定义来源于中国保险行业协会与医师协会共同制定的规范文件。但主动脉手术究竟是什么？保险中对该类疾病的条款解释与医学解释是否存在差异？

一连串的疑问盘桓在心，但偏偏网上查阅的资料并不能使我满意。

与其坐而论道，不如起而行之。在一个旭日东升的早晨，我和同事驱车去第一医院，专门求教了郑某的主治朱医生，详细了解了郑某的病因，诊断以及治疗的过程。朱医生耐心地向我们解惑，并向我们传递了一个重要的知识，那就是在医生眼里，针对郑某所患“主动脉夹层B型”，采取介入手术治疗，是医学发展和病灶所在位置所决定的，并不是因为“主动脉夹层B型”属于轻症才采取非开胸的介入手术。

除了求教于专业的医生，观看郑某真实的病历影像之外，我还翻阅了如“民法典”一样博大精深的“实用内科学”，从解剖学、病理学、影像学等多个方面了解这类疾病。

主动脉夹层是一种严重的心血管急症，死亡率很高，而郑某在医院所做的“胸主动脉夹层腔内隔绝术”，这一普通人听起来很拗口的治疗方式，则属于介入类的微创手术。但即使是微创，其手术过程仍需要全麻、造影、穿刺、切口、置入移植物、缝合等一系列医学操作，并在术后入ICU病房予以监护治疗。

多方请教、现场咨询、学术资料、图片影像，从黎明到深夜，终于让我对该类疾病以及手术方式有了较为清晰的了解。带着这样的理解，我与合议庭成员开展了讨论分析，摆在面前的是两种不同的裁判思路——

一种思路认为，保险条款是以保险精算方式为基础制定的，并获保监会审批，是金融监管行为专业化的体现，法院不应对具体条款是否合理过多评判，应依合同规定驳回郑伯的诉请。

另一种则认为，开胸或开腹仅是治疗方式，涉案条款是保险公司以治疗方式限制疾病属性的格式条款，实质目的是为了减轻或者免除赔偿责任，应为无效。

“保险设立的目的是为被保险人的生命健康进行保障，无论从治疗角度还是从病人身体状况来看，选择创伤小、死亡率低且愈后效果好的治疗方式，并无不当。”讨论中，我也说出了自己的想法，如果判决支持了涉案条款，在一定程度上必然会导致某些经济条件一般的患者为了避免因病致贫，不得不放弃更为科学、安全的治疗方式。

这种导向，不仅让保险合同应有的转移风险、分摊损失的社会价值丧失，更有可能将需要社会救助的部分弱势群体置于更危险的境地。这并不符合医学规范与科技进步，也缺乏对生命及个体的尊重与敬畏。

最终，案件被提交到院审委会讨论，我所坚持的后一种观点得到了一致认可，判决结果出炉后也获得不少保险行业代表的理解和支持。

“病有所医、和谐诚信均是社会主义核心价值观的内涵和应有之义。一种科学的保险条款制定方式，应该是既不能过分加重保险人的保险责任，产生对保险效率的不当制约，也不能任意缩减被保险人权利，违背保险合同的目的，难以达到保险的合理预期，且应在条款文义上明确无疑并无隐藏晦涩之他义。”这段话被我写在了判决书中。

如今，案件虽然已经告一段落，但带给我的思考远不止于此。法律条文是平面的，却要解决来自社会生活中的立体问题，这就要求法官不仅要尊重规则，更要了解规则作出的基础及其合理性。依法办案，本身就包括追寻条文背后法的本质和内涵。如何才能做出一个更好地体现法治精神，更好地服务社会大局，更好地保护人民利益的更为“恰当”的判决，正是我们裁判者穷其一生的“必修课”。

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